基本事項のご入力
※ご注文時に入力ください。
★印の項目は必ず入力ください。 |
| お 名 前 ★ | 様 （全角、漢字）※入力必須 |
| フリガナ | (全角カナ、姓と名の間は全角スペース） |
| 会員番号 | （半角数字。２回目以降のご注文でおわかりの方は入力ください。） |
| ご自宅電話番号★ | （半角、ハイフォンを入れる）※入力必須 |
| メールアドレス★ | （半角）※入力必須 |
| お支払方法 |
<註>初めてのご注文の場合は、代金引換またはクレジットカード、銀行振込（先払）のみとさせていだきます。
（※クレジットカードの場合、佐川便の「e-コレクト」で発送いたしますので、配達時にクレジットカードをご提示ください。沖縄県除く。また佐川便では一部クレジットカードお取り扱いのないケースがございます。予めご了承ください。） |
| 配 達 日 指 定 |
（※土・日曜指定は１週間先（翌週）になることがありますのでご注意ください。） |
| 配達時間帯指定 |
（※あくまで希望のため、添えない場合もあります。また一部地域では承っておりませんが、予めご容赦ください。） |
| 備 考 | （60字まで） |
|
初めてご注文の場合の新規ご登録 及び 登録事項の変更
※新規の場合、入力必須 です。ご登録住所はご自宅をお願いします。
※ご登録済の場合は入力は省略いただいて結構です。
※お名前、ご住所等に変更のある時は入力ください。 |
| 変 更 氏 名 | 様 （全角、漢字)※変更の場合のみ入力 |
| 変更電話番号 | （半角。ハイフォンを入れる）※変更の場合のみ入力 |
| 郵便番号 | （半角。ハイフォンを入れる） |
| ご自宅住所 | |
〃
市区郡より |
（全角16字迄。区切りのよい所で次行へ） |
| 〃 続き | （全角16字まで） |
| お申込者生年月日 | （半角数字、和暦。例：昭和51年8月6日生まれ⇒510806） ※参考項目です |
| ご 使 用 者 | 本人 子供 その他 （該当の○をクリック） ※参考項目です |
| ご使用者年令 | 才 （半角） ※参考項目です |
当 La Socieページをお知りになりったのは？ | ※参考項目です
（※印ついては下欄に具体名称を入力してください） |
| （全角15字まで） |
|
今回のお届け先指定
※上記ご登録住所及び以前にご登録済のご自宅へのお届けの場合は入力は不要です。
※ただし、２ヶ所以上をご登録の方は、ご入力お願いします。 |
| お届先郵便番号 | （半角、ハイフォンを入れる） |
| お届先都道府県 | |
| お届先住所１ | （市区郡より）
（全角20字まで。区切りのよいところで住所２へ） |
| お届先住所２ | （全角20字まで） |
| お届先住所３ | （全角15字まで。ビル名、会社名等） |
| お届先電話番号 | （半角、ハイフォンを入れる） |
| お届先お名前 | （全角、漢字） |
